— —慢性肾脏病CKD患者高血压的自我管理指南
引言
月初，我门诊时碰到一位慢性肾脏病患者，天气变冷后血压控制不佳。我一问她家里竟然有9种降压药，但还是血压没降下来，我大概猜到她的降血压药估计都是“病友”推荐的而来的。那么，慢性肾脏病患者出现高血压，该如何有效降压呢？
首先，认识一下什么是慢性肾脏病？
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）官方定义是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常病史超过3个月，或不明原因肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降（<60ml/min· 1.73m2）超过3个月，即为CKD。
我们为什么要积极控制血压？
CKD根据肾小球滤过率(GFR)的多少分为1-5期，CKD5期，也就是我们常说的“尿毒症”。
患者和医生需要努力延缓CKD的进展速度，既往我们主要可从两个方面来减慢CKD的进展速率：一是，尽可能治疗原来的基础疾病；二是，积极控制血压和蛋白尿的水平。
而目前多项研究表明，CKD的进展在很大程度上可能取决于后者能否得到有效控制，而非基础疾病的活动。高血压在CKD患者中发生率高达50%以上，也就是一半以上的患者都有高血压。
此外，血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病（心脏衰竭、脑血栓、脑出血等）的风险。
由此可知，积极控制血压，对慢性肾脏病患者意义有大多。
CKD患者是不是一上来就吃降压药，何时需要积极控制呢？
2013年ESC/ESH高血压指南指出：
CKD1-3期患者，如果血压波动在130〜139/85 〜89mmHg（正常高值）时，可以先通过改变生活方式来降压，不用一上来就口服降压药物；
但是对于CKD4期患者，血压处于正常高值时即为高危患者，应给予口服降压药物治疗；
而CKD患者一旦高血压诊断明确（≥140/90mmHg），应给予生活方式干预联合药物治疗来积极控制血压。
CKD患者血压控制在多少合适呢？
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多项指南：将 CKD 患者血压的靶目标放宽至140/90 mmHg以下，合并大量白尿时可将收缩压降至<130/80mmHg，年龄≥60年髙血压患者血压控制目标为<150/ 90mmHg。
结合2016年一项最新的meta分析及近几年的权威指南，我们建议：对于不存在蛋白尿的CKD患者，血压应控制在< 140/90 mmHg；而对于伴有蛋白尿的CKD患者(尿蛋白排泄量：500mg/d以上)患者，推荐血压降至130/80mmHg以下。
CKD患者想要控制血压，需要做哪些改变呢？
改变生活饮食习惯：
低盐饮食（建议氯化钠3-6g/天），增加新鲜蔬果、鱼类的摄入；
低脂饮食、减少饱和脂肪酸及胆固醇；
不建议适量饮酒的做法。
控制体重：建议BMI:20-25kg/m2。
适当体育锻炼：建议5次/周，大概30min/次/天，以不要出现心慌、胸闷等不适为度。
CKD患者高血压治疗药物有哪些？
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推荐ACEI、ARB为CKD高血压治疗的起始+首选用药；
大部分CKD患者需要联合2种以上药物，RAS阻断剂+CCB为优选方案；
对于CKD4到5的过渡期患者，优先使用RAS阻断剂和利尿剂，并可以考虑使用β-受体阻滞剂。
简单认识一下几类降血压药物：
1 . 肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂：包括ACEI、ARB。其优势在于：可以有效降低肾小球内压力，同时降低尿蛋白排泄量。当然， ACEI和ARB也有副作用：可引起血钾升高和肾功能下降，通常在开始治疗后1-2周时发生，因此，这个时间段，应当按照医生嘱托按时就诊，复查血清肌酐和血钾水平，对于血肌酐升高30%以内的患者，可以在严密的观察下继续使用。
ACEI:
卡托普利
培哚普利片（雅施达）
福辛普利（蒙诺）
贝那普利片（洛汀新）
ARB
缬沙坦（代文）
氯沙坦(科素亚)
替米沙坦（美卡素）
奥美沙坦（奥坦）
厄贝沙坦（安博维）
倍博特（缬沙坦80mg\氨氯地平5mg）
2 . 钙通道阻滞剂 （CCB）：CCB类降压药物具有确切的降压效果和较少不良反应，在CKD高血压中应用广泛，但要注意水肿的发生。
CCB
硝苯地平（心痛定）
苯磺酸氨氯地平（络活喜）
硝苯地平控释片(拜新同)选)
非洛地平缓释片（波依定）
马来酸左旋氨氯地平片（玄宁）
尼莫地平（尼膜同）
3 . β受体阻滞剂：近年来，其一线地位受到质疑和挑战，JNC8、K/DOQI指南将其列为CKD患者的三线用药，使用时需要注意：心动过缓、糖尿病的发生
β-blocker：
酒石酸美托洛尔（倍他乐克）
琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）
富马酸比索洛尔（康忻/博苏）
普萘洛尔（心得安）
阿罗洛尔（阿尔马尔）
卡维地洛片(金络)
4 . 盐皮质激素受体拮抗剂：在ACEI和/或ARB的基础上，加用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)能进一步减少蛋白排泄量和降压，联用时需主要高钾血症的发生。
螺内酯片（安体舒通）
以上四大类药物，对于我们患者而言仅供了解，能记住药名就可以了，具体降压药物的起始用药和如何联合使用，是专业肾内科医生做的事情，尽量少听病友和邻居的，他们的情况不一定就适合你。
如果您是CKD5期，并且是已经接受血液透析的患者，具体如何控制血压的问题，我们下期再讲，陈舟医生致力于做您有关肾病方面的良师益友，希望对您有所帮助。有关肾脏病饮食的咨询，推荐询问爱肾网营养师-小黄。
参考文献：
1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
2. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee..
3. Progression of adult non diabetic chronic kidney disease and anti hypertension treatment.Uptodate,2016
4. BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality.JASN,2016.