患者女，59岁，患有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis ，FAP   是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，属于遗传性大肠癌的一种），于33年前行升结肠、横结肠切除手术。32年前手术切除小肠系膜神经纤维瘤及小肠40cm。此后反复进行肠镜下息肉摘除术。5年前行直肠癌切除并回肠造口术及因子宫内膜癌切除子宫及附件。术后化疗，因严重腹泻化疗2个疗程后停止化疗。术后大便持续稀薄，偶成形。    

8个月前发现血肌酐151umol/L，血白蛋白46g/L，二氧化碳15mmol/L、无贫血、无血尿酸增高、血电解质正常，属于CKD3期。8个月前，体重由34KG升至43KG，之后腹泻加重，体重快速下降，目前体重35KG。身高160cm，BMI13.7，属严重蛋白质-能量消耗状态（PEW）。

患者诉：近五年来基本餐食没有食用油。素食，直到1年前才开始食用少量鱼、禽和肉类。上午腹泻严重，吃进去的东西过了半小时即会排泄出来，排咖啡色及黄色大量泡沫和液体。饮食蛋白质每日30-28g，其中优质蛋白18-20g，植物蛋白12-10g。荤菜主要是鲫鱼、鲈鱼、鳊鱼、鳝丝、河虾（籽虾）、鸡、鸭胸肉、猪里脊肉；蔬菜主要是鸡毛菜、油麦菜、牛心菜、黄瓜、西葫芦、彩椒、樱桃番茄；主食为低蛋白种植米（腹泻略好）。吃淀粉、南瓜、土豆、红薯、低蛋白面条后都腹泻。遵照医嘱每次饭中服改善消化功能的药物，每次饭后30分钟服含酪酸梭菌药物。

▼ 下图为患者大便

患者持续液体样便、低血压77~82/53~55mmHg，限蛋白质不敢多吃，每天饮食计算称重，不敢超量。对于“咖啡液体大量的泡沫便，绝望”。

在爱肾网上咨询营养师应该如何饮食。

爱肾营养师: 咖啡色液体便要咨询医生，排除上消化道出血的可能。暂停低蛋白饮食，依耐受程度饮食蛋白吃到40~55克，能量吃到1900~2000千卡/天以上，食物逐渐加量，由少到多，由一种到多种，每增加一种食物观察几天。暂时不用限饮食钾、磷、钠。

爱肾营养师：建议睡前吃蒸熟的苹果，第二天早上观察有无腹泻。

患者：每天吃一个苹果，切成细丝，煮熟后去水吃的，每次大便出来看到的是切成丝的苹果。

▼ 第三天患者传大便图片如下

爱肾营养师建议患者：

1、在前面三天饮食基础上，晚睡前加蒸苹果。

2、如果不腹泻了，前面三天饮食基础上，睡前蒸苹果，加餐藕粉改肠内营养粉剂3勺（以前医生建议的），若没有腹泻加至6勺。

3、若不泻了，关注血钾、压的情况。

患者：昨晚苹果一个，大约180克，连皮切成大约2mm的方块状 ，水煮，待水干的时候关火。水果温度将至40℃左右吃的。

▼ 之后大便见下图

患者：血压89/60mmHg，“我看到了希望，非常谢谢老师”。

爱肾营养师：饮食毕竟不能代替药物，希望患者在病情变化时尽早找医生诊治。

1、由于腹泻、营养素吸收障碍、蛋白质能量摄入不足以及多种合并症使患者处于严重蛋白质能量消耗状态，尽管优质低蛋白饮食有延缓CKD患者肾功哀竭进展的作用，但当有营养不良出现时，饮食蛋白质和能量要尽可能增加，先保证营养状况良好，再考虑延缓肾功衰竭速度。建议该患者饮食蛋白质0.75-1.0g/kg/天，能量35kal/㎏/天以上，应循序渐进，注意避免再喂养综合征。再喂养综合征是指（尤其重度营养不良的）患者在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现，包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。

2、患者白蛋白水平正常，说明其它疾病方面相对还比较稳定。主要问题应集中在止泻、改善血压和营养状况方面。

3、通过患者主诉，在食用低蛋白种植大米后腹泻比食用其它淀粉食物后相对较轻。分析低蛋白种植大米有一半是不可吸收蛋白质，并且含有膳食纤维，其他患者反映有改善血糖通便的作用，考虑用可溶性膳食纤维止泻。民间利用煮熟苹果治疗腹泻，因为苹果中富含果胶、鞣酸、膳食纤维等物质。鞣酸是肠道收敛剂，它能减少肠道分泌而使大便内水分减少而止泻。未经加热的生果胶有软化大便、缓解便秘作用。煮过的果胶，具有收敛止泻功效。苹果的果胶纤维是肠道益生菌良好的培养基，该患者饭后食用含酪酸梭菌药物，煮熟的苹果能使药物发挥更好的作用，调整肠道菌群而起到止泻效果。

参考文献：

[1] Juditha. Beto, Vindok,et.al.Medical Nutrition Therapy in Chronic Kidney Failure: Integrating Clinical Practice Guidelines，Journal of The American Dietetic Association，2004（3）：404-409.

[2] Cianciaruso B，Pota A，Bellizzi V， et al． Effect of a low-versus moderate-protein diet on progression of CKD: follow-up of a randomized controlled trial． Am J Kidney Dis，2009，54: 1052-1061

[3] 周之音.再喂养综合征的临床表现、诊治与护理.中外医学研究.2010,8(22):114-115.

[4] 陈莹，周健梅，陈君等.烤淮山莲子米粉联合煮熟苹果汁在管饲腹泻患者中的应用.护理实践与研究.2016，13（14）：124-125.