肥胖和肾脏疾病：隐藏的危害
——国际肾脏病指导委员会
小编寄语：今年的世界肾脏日是3月9日，本届的主题是「 Kidney Disease & Obesity 」。小编特地找到了“国际肾脏病指导委员会”发布的最新文献，并快马加鞭地进行了翻译，方便各位肾脏病医护可以一起讨论学习。
原标题：OBESITY AND KIDNEY DISEASE: HIDDEN CONSEQUENCES OF THE EPIDEMIC
来源：2017 European Dialysis and Transplant Nurse Association/ European Renal Care Association
概要
肥胖症已经成为一个全球性的流行病，预计未来十年发病率还将增长40%。这种增长对糖尿病、心血管疾病、肾脏病的发生具有影响。高BMI是慢性肾脏病最重要的危险因素之一。在肥胖个体中，一系列复杂的病理生理变化发生会导致慢性肾脏疾病的发展。一方面包括由肥胖介导的下游后游作用（例如糖尿病和高血压），另一方面也包括由肥胖组织通过体液因子直接作用的（例如瘦素、脂联素、抵抗素、内脂素）。在肥胖个体中会发生代偿性的超滤，以满足由于体重增加所引起的代谢升高，从而导致肾小球性的白细胞增多症，伴随着肾小球中支付组织的沉积，和局灶性节段性肾小球硬化的逐步发展。近年来肥胖相关的肾小球疾病的发病率增加了10倍。除了肾脏病的发展，还有研究显示肥胖是肾结石，已经包括肾癌在内的一系列肿瘤的危险因素。通过干预减少肥胖的发生，对预防慢性肾脏疾病和其他肾脏疾病的发生和发展是非常重要的。今年世界肾脏病日的教育主题是肥胖的危害，和肾脏病的关系，倡导健康生活和健康政策措施，使疾病的提前预防成为一种选择。
关键词：慢性肾脏疾病；肥胖；预防
介绍
截止2014年，全球有超过6亿的肥胖症患者。肥胖症会导致糖尿病和高血压等，慢性肾脏病（CKD）的重要危险因素的发生风险增高。肥胖也会直接影响CKD和终末期肾病（ESRD）的进展。好消息是，大部分肥胖是可预防的。关于肥胖做造成危害的警示和教育，以及健康的生活方式（包括适当的营养和锻炼），对于肥胖和肾脏病的预防具有显著的效果。借着2017年世界肾脏病日这个机会，通过这篇文章讲述下肥胖和肾脏疾病的关系。
肥胖症的现状
在过去的30年，全世界超重和肥胖【身体质量指数（BMI）≥25kg/m2】的发生率大幅上升，预计在接下去的10年，还会增加40%。全球性的肥胖率的增加和CKD有关联，因为肥胖是CDK新发病的重要危险因素之一。
肥胖的发病率通常基于BMI的数据。虽然BMI易于测量，但它缺少对于脂肪含量的考量。用腹围（WC）和腰臀比（WHR），作为参考指标能更准确的反映内脏脂肪。标准是男性分别>102cm 和0.9，女性分别>88cm 和0.8。WHR在肥胖的CKD患者中比BMI更有效。
肥胖和CKE及其他肾脏并发症的关系
大量研究显示，肥胖和CKD病程进展有关。通常，肥胖会通过糖尿病和高血压并发症以外的机制来影响肾功能，即使在调整了肥胖的可能对心血管和代谢的影响（糖尿病和高血压）之后也一样。肥胖对肾脏的危害还会造成其他并发症，例如肾结石和肾癌。
肥胖影响于肾脏的机制
肥胖加重或造成CKD的确切机制还不清楚。肥胖对肾脏的损伤，一方面是由糖尿病、高血压的并发症导致的。另一方面肥胖也会直接危害肾脏，由脂肪组织的内分泌活性产物瘦素、脂联素、抵抗素、内脂素的产生而诱导。这些包括炎症反应、氧化应激、异常脂质代谢、激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，并增加胰岛素和胰岛素抵抗的产生。
这些不同的影响会导致肾脏产生特定的病例变化，包括异位脂质堆积，肾窦脂肪沉积增加，肾小球性高血压的进展，和由滤过相关的肾小球滤过屏障损伤造成的肾小球通透性的增加，最终导致肾小球性白血病的发展，局灶性或节段性肾小球硬化。自1986到2000年间，所谓肥胖相关的肾小球病增加了10倍。
肥胖和一系列肾结石发病率和患病率的危险因素有关。比如较低的尿pH值，尿草酸盐、尿酸、钠、磷酸盐排泄的升高。肥胖患者的胰岛素抵抗，通过对Na-H交换通道，氨基化，以及对酸性环境的促进等影响，也可能造成肾结石的发生。
在肥胖个体中观察到的肾癌风险增加的机制较少。胰岛素抵抗，慢性高胰岛素血症，和胰岛素样生长因子1产物的增加可能对多种肿瘤细胞生长产生刺激作用。近期有新的理论认为，脂肪组织的内分泌功能，会通过免疫、炎症环境对癌症产生复杂的影响。
肥胖的肾病晚期患者：需要细微的措施
有违于通常的想法，肥胖者在CKD晚期和ESRD患者中有较低的死亡率。高BMI的表面上看起来的保护作用是由于将BMI作为肥胖评价标准所造成的。但是也有证据显示肥胖，尤其是皮下（非内脏）脂肪，在ESRD患者中与较好的预后相关。这些好处可能体现在那些具有很短的寿命预期的患者身上，例如大多数的ESRD患者。而这些好处来自于更好的营养状况、更高的肌肉量，减轻压力反应和提高交感神经和肾素-血管紧张素活性而获得的更稳定的血液动力学状态；脂联素产生，可溶性肿瘤坏死因子α受体的增加，通过脂肪组织螯合阻断尿毒症。
潜在的肥胖患者的干预管理
在公众层面控制肥胖相关的CKD病情和阻止肥胖的CKD患者朝肾功能衰竭发展的策略，代表着当今卫生规划者、健康管理者、和肾脏病专家所面临的最重要的任务。
公众层面预防CDK
肾脏协会已经开始通过公共卫生干预在社区进行早期CDK的预防和治疗。在美国，一个名为“健康人群2020”的项目，为健康促进和预防目标设定10年健康目标的计划，重点关注CKD和肥胖。在英国等一些地方已经成功实施了CKD的监测系统，作为预防肥胖相关CKD的服务平台。通过运动降低肥胖负担现在在全世界处于核心位置，并且得到WHO的强烈推荐，运动预计将降低肥胖相关并发症（包括CKD）的发生率。
预防肥胖CKD患者的CDK病程进展
肥胖CDK患者与肥胖相关的目标制定还是比较模糊，主要是因为缺乏证据等级高的，改变CKD患者的肥胖状况的干预性研究。在超重和肥胖的糖尿病患者中，包括限制卡路里和增加活动量等生活方式的干预，与对照组相比CKD的发生率降低了30%。在最近的一个META分析中，整理了肥胖CKD患者的研究，通过干预来减少患者体重，显示了与血压、肾小球超滤和尿蛋白的降低存在相关性。过去对REIN研究的分析显示，在有尿蛋白的CKD患者中ACE抑制剂对肥胖患者的肾脏的保护作用最大，但对正常BMI和低BMI的患者作用最小。对于特殊的CKD和ESRD患者建议通过减重手术进行治疗。
在全球范围内，一些实验数据提供证据证明对肥胖的CKD患者减轻体重加上ACE抑制干预治疗的有效性。研究显示，CKD患者因BMI增加获得生存率的升高，但是有待解释。这些结果限制了我们强烈推荐更晚期的CKD个体进行减重的有效性和安全性。通过生活方式的干预去降低体重，对有CKD风险的人群和早期CKD患者似乎是合理的，特别是对于控制糖尿病和高血压患者的建议。
结论
肥胖正以各种方式影响着全世界的人。CKD、肾结石和肾癌等肾脏疾病，在肥胖的诸多危害中更为隐蔽，但是仍然具有广泛的有害后果。最终导致个人和社会的较高的发病率和死亡率以及花销。全体居民的肥胖控制干预，对预防CKD的发展、延缓CKD的进展具有积极影响。整个医疗保健社区有义务制定长期战略，以提高对肥胖和肾脏疾病之间关系的理解，并确定最佳的策略来阻止其发生。2017年世界肾脏日是增加教育和健康意识的重要机会。
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