1.术前准备
(1)营养治疗方式:以经口进食为主,少食多餐。对于胃肠功能不全、营养状况极差的患者也可采用肠外营养治疗。
(2)营养供给
①热能。应供给充足的热能,以每日7531~8368千焦(1800~2000千卡)为宜。
②蛋白质。应供给高生物价、低蛋白饮食。蛋白质每曰30克,以乳类、蛋类、鱼类、瘦肉类为主。
③ 脂肪。应适量供给脂肪,占总热能的35%,且增加不饱和脂肪酸供给量,减少胆固醇摄入。
④糖类。糖类是主要的热能来源,要供给足够的糖类,应占总热能的60%。
⑤ 维生素及无机盐。应根据临床检验结果及时补充各种维生素和无机盐。
⑥ 钠盐、钾盐及水。少尿或无尿时应控制水及钾的人量,但用利尿药时应注意钾的补充;高血压及水肿时应限制钠的摄入。
(3)透析治疗:采用透析治疗的患者应适当提高热能、蛋白质的供给,总热能在每日每千克146千焦(35千卡)以上,蛋白质每日每千克体重1.0克。
2.术后前期饮食治疗 术后前期的饮食治疗极为重要,其正确与否,与患者肾功能的恢复有密切关系,通常应按以下的过程进行。
(1)术后第1~2天:应禁食,由于手术、麻醉、肠蠕动尚未恢复正常,进食可致腹胀。
(2)术后第3天:患者已经肛门排气,可给予无蔗糖或3%低蔗糖低优质蛋白流食。此时患者的肾功能尚未完全恢复正常,应适当限制蛋白质摄入。由于泼尼松龙及泼尼松开始应用的剂量较大,70例患者中有42例(60%)在术后第八天出现不同程度的高血糖,尤其在术后3~5日。故饮食中必须尽量限制单糖和蔗糖及其制品摄入,且过甜的流食、牛奶等可加重腹部气胀感。因腹部手术后肠蠕动缓慢,又因卧床休息,多食产气的食物可致腹胀,增加伤口疼痛,影响进食。注意多用复合糖类,如藕粉、麦淀粉等作为热能来源。由于术后2~3日还处于多尿阶段,水和电解质不必限制,食盐通常宜每日5~8克,特殊情况除外。流食宜供给热能每日2092千焦(500千卡)以上,蛋白质每日24克,其中优质蛋白质占80%以上。
(3)术后试餐期:术后3~5日为试餐阶段,此时患者的肾功能已恢复正常,给予易消化、无刺激、质软的半流质饮食,供给热能按每日6276~7113千焦(1500~1700千卡),蛋白质每日55~60克,食盐每日4~5克。
(4)术后恢复早期:术后5~7日后直至2~3个月,由于常规免疫抑制药的使用,患者的食欲通常很快改善,应尽早给予优质高蛋白、维生素,低盐饮食,根据食欲和体重宜供给热能每日每千克体重146~222千焦(35~53千卡),蛋白质每曰1.6~2.4克,多补充含维生素丰富的新鲜蔬菜和水果,水果通常不超过每日250克,并多补充逐水利尿含脂肪的鱼类,如黑鱼、鲤鱼、鲫鱼及冬瓜、薏苡仁等食物。为了预防免疫抑制药引起的高脂血症,以降低移植肾血管和全身血管粥样硬化及斑块形成,给予高纤维食物,如燕麦每日50克。食物纤维可影响钙盐的吸收,而免疫抑制药能抑制肠内的钙吸收,还增加钙的排出,故一定要注意钙的补充,每日牛奶220~450毫升,鸡蛋则根据血清总胆固醇水平,每日或隔日1个。
尿毒症患者由于长期疾病及额外透析疗法丢失等致术前营养状况较差或很差,加上手术损耗、出血、禁食及术后免疫抑制药的常规应用,尤其在初期,蛋白质分解代谢增强,合成减少,患者处于严重负氮平衡状态,影响伤口愈合。有资料报道,肾移植患者术后平均每日丢失氮量约为18.5克,比术前平均增加90%,其氮丢失量与三度烧伤面积达50%患者相当。此时应根据肾功能恢复和食欲好转情况,抓紧时间补充高蛋白食物,但不能忽略主食摄入,这对于改善负氮平衡和促进伤口愈合有积极意义,可使肾功能正常,血肌酐在140微摩/升以下。在食欲改善时及早补充高蛋白饮食,对促进伤口愈合起着重要的作用。
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3.术后恢复期饮食治疗 术后2~6个月,免疫抑制药用量通常为泼尼松每日15~20毫克,环孢素A根据患者的病情和体重及血液中环孢素A的浓度给药,若无明显排异和感染时,蛋白质可按每日每千克体重1.3~1.5克供给,热能根据标准体重供给,简单计算方法为标准体重(千克)等于身高(厘米)减去105。
(1)体重低于标准体重:体重低于标准体重10%~20%时,按每日每千克146~188千焦(35~45千卡)提供热能。例如,身高170厘米、体重55千克患者,每日供给的热能为10878千焦(2600千卡),蛋白质为97.5克,推荐的每日摄入食物量及食物组成为:牛奶220毫升,中等大鸡蛋1只,肉松5克,猪排100克,黑鱼175克,蔬菜450克;谷类,包括燕麦片50克,馒头100克,大米250克,团粉10克,薏苡仁20克;植物油35克,食盐3~4克,苹果200克;服用环孢素A时可食用苏打饼干60克,全脂奶粉15克。
(2)体重等于标准体重:通常按每日每千克体重126千焦(30千卡)左右提供热能。如若患者身高170厘米,体重为65千克,每日供给热能为8159千焦(1950千卡),蛋白质为91克,推荐的每日摄入食物量及食物的组成如下:牛奶220毫升,中等大鸡蛋1只,肉松5克,猪瘦肉100克,黑鱼150克,蔬菜500克;谷类,包括燕麦片50克,馒头50克,大米200克;植物油30克,食盐3~4克,梨150克;服用环孢素A时可食用苏打饼干60克,全脂奶粉15克。
(3)体重大于标准体重:体重大于标准体重10%时应限制热能摄入,通常按每日每千克体重105千焦(25千卡)左右提供热能。如若患者身高170厘米,体重为72千克,每曰供给热能为7113千焦(1700千卡),蛋白质为84克,推荐的每日摄入食物量及食物的组成如下:牛奶220毫升,中等大鸡蛋1只,肉松5克,猪瘦肉100克,黑鱼150克,蔬菜500克;谷类,包括燕麦片40克,馒头50克,大米150克;植物油25克,食盐4~5克,梨150克;服用环孢素A时可食用苏打饼干60克,全脂奶粉15克。