2017年5月30日，据越南《青年报》等新闻网站报道，18名肾病患者在越南和平省总医院接受血液透析治疗过程中，发生群体性事件。这些患者在接受透析两个小时后出现全身瘙痒、呕吐、呼吸困难等症状，当天致7人死亡，其余患者仍在积极抢救中。事发后，该院透析中心暂停运作，越南卫生部已派员援助，同时与警方展开调查。
此次事件引起业界一片哗然，国内公开报道的血液透析群体性事件以感染居多，其他原因导致的群体事件鲜有耳闻。此事又有后续报道称在治疗开始45分钟的时候患者开始出现不适的症状，由于前后矛盾，数据信息太少，故对此事不做过多的评价。
就现有掌握的信息而言，我大胆推测一下，权当参考。个人认为，可以从溶血这个方面考虑，但是也需要进一步的调查结果来论证。业内人士都知道，血液透析用水余氯超标导致患者在治疗中集体突发溶血，往往会造成极其严重的后果。下面我围绕这个点向大家介绍下有关信息。
众所周知，自来水公司供水前会对源水进行氯化消毒，而透析用水余氯超标会导致患者发生溶血、贫血等不良反应。一般是用活性炭脱氯使之达到透析用水的要求。活性炭脱氯并不是单纯的物理吸附过程，而是在其表面发生催化作用，氯与活性炭接触过程中水解并分解出原子氧，原子氧与碳原子转变成二氧化碳。在此过程中，活性炭会逐渐损失。
使用活性炭脱氯时需要保证活性炭与水的接触面积以及足够的空床接触时间，以清除游离氯和氯胺等，在线或定期监测残余氯的浓度是监视活性炭脱氯效果的简单方法，一般需要在治疗开始前及供水量较大时进行，以免造成错误判断。
YY0572-2015中指出，透析用水总氯不能超过0.1mg/L。那么游离氯、余氯、总氯到底是什么概念呢？
游离氯是指水溶性分子氯、次氯酸和次氯酸根或它们的混合物。
化合氯指一种或多种氯胺化合物，它是由氯和水中的氨化合物反应而成。
残余氯或者说透析用水的总氯是指测量时，水中化合氯和游离氯的总和。
如果透析用水总氯超标，需要立即查找原因并及时处理，如检查控制器、增加反冲频率，或者更换活性炭等。
对于从业人员而言，需要做到的是按要求做到百分之百的规范，不折不扣执行标准预防，确保透析中心每一人每一项操作都是安全的。“健康所系，性命相托”是每位医者的庄严宣誓，医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”，才能不负“白衣天使”的圣洁！
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