关键字：家庭，血液透析患者，严重不良事件，质量保证

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简介： 背景：近年来，由于所报告的益处及其出色的安全记录，人们对家庭血液透析（HD）的兴趣重新燃起。然而，当患者在没有监督的情况下在家中进行HD时，可能存在不良事件的可能性，包括潜在的灾难性事件。关于这一重要议题缺乏文献资料。
学习规划：质量改进报告。
设置和参与者：我们介绍了2001年至2012年在加拿大的2个成人家庭高清课程的经验，包括总共190名患者和约500患者年的治疗。
质量改进计划：我们回顾性地回顾了我们计划中发生的所有危及生命的不良事件，并重新审视了我们的患者培训，再培训和安全监测方法。
结果：我们报告1例死亡和6例可能致命的不良事件，产生0.060事件/ 1,000次透析治疗的粗略率。7个事件中有6个涉及严重失血（包括1次放血）; 7个事件中的5个涉及人为错误，协议依从性失效。由于此类事件很少见，因此对具体干预策略的评估需要更长时间的跟进。
限制：回顾性鉴定病例。没有采取具体的质量改进举措。
结论：家庭高清中危及生命的不良事件并不常见; 然而，当一个确实发生时，这应该促使审查家庭HD相关的政策和程序，以使这种疗法更安全。