2011-加拿大腹膜透析指南-中文
发布时间:2017-08-15 11:57:53    浏览量: 518
关键字:加拿大,腹膜透析,充分性,RRF保护,自动化腹膜透析,生物相容性腹透液,残余肾功能,容量管理,溶质清除,胃轻瘫,高血糖,营养
简介:

      本文是加拿大肾脏病学会(CSN)工作组关于“腹膜透析[PD]充分性”的简报,旨在更新1999年发布的指南(1)。鉴于自1999年指南发布以来,许多新的重要研究推动了关于腹膜透析充分性的认识,因而需要进行指南的更新。工作组普遍认为,应该比旧版指南更为强调的是,“充分性”一词必须被定义得更为广泛。虽然过去该术语是指清除率,但不应该仅止于此。就目前实际应用情况来看,工作组认为,充分透析需要注意容量状态和营养情况,以及清除率。由于容量状态与血压和其他心血管(CV)危险因素紧密相关,因此,说明这些问题也是非常重要的。事实上,鉴于透析患者的心源性死亡率较高,因而在治疗中最值得关注的领域就是降低心血管死亡风险。清除率、容量和营养都会明显受到残余肾功能(RRF)的影响,因此有一个章节专门说明了残余肾功能的保护问题。文中还提及了血糖控制和暴露于高渗葡萄糖的后果等更广泛的问题。很明显,其他领域的临床治疗对于实现“充分透析”也很重要(举例来讲,维持良好的血管通路、预防感染、治疗钙磷代谢紊乱),鉴于其他指南文件中已经详细说明了这些问题,因而本文中并未涉及。
      根据现行指南文件中的惯例,将“临床实践指南”与“临床实践建议”做出了明确区分,前者是基于目前发表的有力证据,后者是基于等级较弱的证据以及工作组的意见。因此工作组提出的建议比指南多是意料之中的事,也更为适当。

      在大多数情况下,只考虑了来自于PD患者的研究证据。但是,在缺乏此类研究的情况下,也可以考虑应用在其他人群中进行的相关问题的高质量研究。这些研究包括血液透析(HD)患者、早期慢性肾脏病(CKD)患者以及心血管疾病患者。我们已经认识到,将这些数据扩展应用于PD患者存在风险,但是治疗问题非常重要和迫切,尤其是对于心血管疾病领域,在没有针对PD患者的类似研究之前,尚没有其他合理的替代方法。但此类扩展应用仅作为建议而不是指南。

      正如参考文献章节所述,工作组广泛采纳了其他专家组临床实践指南的内容,包括肾脏病和心血管病领域,但也在不断尝试将其应用于加拿大的PD患者。

      工作组由来自于全国的8名肾病学家组成,在PD患者的临床治疗方面有着丰富的经验。此外,还包括另外一名肾病学家(RS),虽然她在PD患者治疗方面的经验较少,但是擅长流行病学知识以及医学文献评估,因而起到确保研究客观性的作用。最后,根据职务安排,CSN指南委员会的主席(MT)也是本工作组成员。

      下列指南旨在反映截止指南发布时加拿大的现有证据以及人力和财力资源等情况。虽然目前大多数已经证实的疗法在加拿大受到资助,然而许多关于治疗方法临床转归有效性方面的证据有限,或者仅有经过非临床终点衡量的证据。这些治疗方法要么没有资金援助,要么只有针对特定患者群的资金援助。在确定治疗方法时,医护专业人员往往不愿意受到资源和医疗成本的限制。但是,在预算有限的医疗系统内,如果将过多的资源投向价格昂贵、临近有效的疗法,会限制其他有效疗法的可用资源。鉴于医师可以很好地对比特定疗法的获益和风险,他们应该主动决定加拿大的患者能接受到哪些可以报销的治疗。因此,在对这些治疗或试验的安全性和有效性进行了全面考虑之后,也考虑了本文中每个指南的资源影响。


制定指南的方法与过程
      在选择工作组成员时,前提条件是必须具备专业知识,但也要考虑到地理因素。除了专业性以外,工作组主席与PD患者治疗产品的生产商之间不得存在个人财务或研究关系。工作组应利用其丰富的专业知识和语言以英语为主的文献检索,旨在识别随机试验以确定新的证据。

      应用设计好的检索方法,在MEDLINE(1950年至2010年3月10日的数据)和多个Cochrane数据库(Cochrane对照试验注册资料库、Cochrane系统综述数据库、卫生技术评估,数据截止2010年3月10日)进行检索,以识别所有的PD相关的随机对照试验(RCT)。由2名工作组成员,对所有引用内容进行审评和复审,对可能相关的文章进行回顾,如果相关,根据工作组的要求,编入指南。虽然该方法可能由于缺乏方法上的严谨性受到批评,但具有实用性、已经被使用,并且得到他人认可(2)。

      下列指南旨在以证据为基础,并尽可能避免基于观点的声明。其他的肾脏工作组对“临床实践指南”和“临床实践建议”进行了区分,工作组认为证据等级足够强,可针对临床实践的适用性作最终声明时,则制定为指南(3)。对于以等级较弱的证据为基础的声明,则为临床实践建议。做出以上区分的主要原因是为了重点强调:遵守指南要求可能会显著改善临床转归。虽然该目标是合理的,但指南与建议之间的区分明显具有主观性。
      根据加拿大高血压教育项目(4)制定的分级方案,对支持每个指南的证据进行分级,加拿大肾脏病学会(CSN)指南委员会(5)过去也曾经使用过该证据分级方案(图1 – 3)。

      如果研究中缺乏一致性,或者缺乏高质量的证据,而难以制定临床实践指南时,工作组可以提供现有证据概述,工作组成员希望能够指导医师的治疗。在可能的情况下,应提供具体的研究建议,以填补相关研究空白。
      工作组全体人员审评并修订了本文件的第一稿。由选定人员(CSN的成员和非成员)对本文件进行了同行评议。经过同行评议后,根据收到的意见,工作组对文件进行修订,而后发布给加拿大肾脏病学会(CSN)的所有成员以及利益相关方,包括加拿大肾脏基金会和省卫生部门。

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