2014-AKI的腹透指南中文版
发布时间:2017-08-15 12:02:55    浏览量: 399
关键字:ISPD,AKI,急性肾损伤,腹膜透析,导管类型,置管方法,急性PD,儿童,成人,
简介:

      膜透析(PD)最初被用于治疗急性肾损伤(AKI)是在二十世纪20年代,但是直到1946年才被首次报道拯救了一名患者的生命(1)。最初使用的透析液引起高氯血症及水负荷过重,但通过一些改进比如添加乳酸钠或碳酸氢盐而不是氯化钠,以及应用明胶或葡萄糖增加渗透压,而得到了更好的转归(2)。随着腹膜透析液和腹膜透析导管的改进,患者的转归也随之改善,由此促进PD的应用增加。然而,最近由于血液滤过、血液透析(HD)等更新、技术更先进的治疗方法在AKI中的应用,腹膜透析治疗被被边缘化(3,4)。在近期一篇关于AKI透析剂量的综述中,PD甚至没有作为一种有潜力的方式被提及(5)。尽管已有研究证实PD至少与每日HD甚至可能与血液滤过一样有效(6,7)。Gaiao 等在三个主要的透析会议的参会代表中做调查发现,36%的代表认为PD适合应用于重症监护室(ICU)的AKI;不过,实际上只有15%的代表将其付诸实践。关于在病房中AKI的治疗,50%以上的代表认为适合应用PD。相对于欧洲和北美的医师,亚洲医师更可能进行急性PD(8)。原因还不确定,但可能包括这样一个事实,即PD在费用和可用资源都存在重大问题的发展中国家是最常应用的一种治疗方式。在这些国家,PD比HD/血液滤过在成本和基础设施需求等方面的益处更为明显,因为PD不需要用电,也不使用昂贵的机器或消耗品(6,9)。Kilonzo等指出,用PD拯救一名AKI患者的生命大约花费370美元, George等人也注意到,急性PD的花费仅为血液滤过的一半(6,9)。
      由于应用PD治疗AKI主要在发展中国家进行,而这些国家往往缺乏高质量研究的基础设施,因此在剂量、容量等临床决策基础的证据非常有限。也缺乏标准化治疗方案。例如,在已发表的研究中,每周Kt/V的范围在1.8至5.6之间,透析液剂量从每天13L至70L不等(6,7,10,11)。Gaiao 等人的调查也注意到AKI时采用的PD模式存在差异,关于治疗AKI的适当PD剂量也相当模糊。实际上,66-70%的医生表示不确定PD的适当剂量。即便在那些应用PD治疗AKI的医生中,37-52%认为不确定PD的适当剂量(8)。这可能至少部分与缺乏确定的数据和/或共识指南相关。
方法
      这些指南是在国际腹膜透析协会的支持下制定的,目的是在现有证据的基础上帮助实现实践的标准化,使PD治疗AKI能取得最佳效果。希望这会促进发展中国家肾替代疗法(RRT)的应用,并采用标准化实践,作为未来研究的平台。编写委员会都是经过精心挑选的,包括成人和小儿肾脏科医师以及来自世界各地的重症监护专家,还特别包括那些常规应用PD治疗AKI的国家的医师。每一部分都由至少两名作者编写,在相关领域进行文献综述。每一部分都由两名主席(BC,FF)审阅,最后以协商一致的方式制定建议并对其进行分级。然后由全体作者审查终版指南。每一部分的作者均可在在线补充材料中找到。这些建议基于已经得到充分验证的GRADE系统,能够将建议力度与证据等级(12)相匹配,其中1级为强建议,2级为弱建议。字母(A-D)表示制定建议所用的证据等级。如果没有证据,但委员会有足够的临床经验能够制定建议时,这将被分类为观点(D级)。
      这些指南是为在各种不同条件下工作的医生制定的。在某些病例中,由于资源有限,感觉上最佳的治疗方法可能不能施行。因此,确定一个需要达到的最低标准非常重要,以确保应用PD治疗AKI的益处大于风险;然而,这一最低标准可能不被视为最佳治疗。因此将针对“最低标准”或“最佳治疗”提出建议,但医生应该始终力争实现后者。没有明确定义这两个标准的方法,这些标准均基于作者在参考了现有最佳证据后达成的共识。
      这些是指南,因此,应该用来指导实践工作。然而,务必记住,这些指南不可能适用于所有的临床情况;临床医师应根据信息为患者提供最佳治疗,明白必要时可能要偏离指南。

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