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聊城市人民医院
出院记录
姓名:赵树磊 年龄:33岁
病历号:0001584716
姓名: 赵树磊
入院日期:2019-03-13 09:45
性别: 男
出院日期:2019-03-20 12:00
年龄: 33岁
住院天数:7天
入院情况:患者赵树磊,男,33岁.因“腰部不适1月,查体发现尿蛋白阳性1天”子
2019-03-13 09:45入院, 查体: T 36.6'C P94次/分 R 23次/分 Bp134/100mmHg;双肺呼
吸音清,未闻及明显干湿性哕音。心律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部平坦,软,无压
痛及反跳痛, 肝脾肋下未及.双下肢无水肿.4.辅助检查:2019.03.12尿液分析:蛋白+
3,隐血+1肝功肾功血脂:谷丙转氨酶84U/1,白蛋白46g/1,球蛋白29/1,肌 75umo/1,
胆固醇4.64mmo1/1, 甘油三酯2.61mmo1/1, 血糖6.2mmo1/1肝胆胰牌双肾膀胱前列腺彩超:
脂肪 肝, 余未见明显异常。胸部正位:心肺膈未见明显异常,心电图: 窦性心律, 下壁
轻度T波改变。
入院诊断:1.慢性肾小球肾炎2.高血压(2级,很高危)3.青光眼4.转氨酶升高
原因待査
诊疗经过: 患者入院后完善检查:肝功:谷草转氨酶:25/L, 谷丙转氨酶:64U/L;尿
液及沉渣分析: 红细胞数:0-3个/HP, 蛋白质:+;粘液丝:35.38/HP, 蛋白质:3+>=3.0g/L
比重:>=1.030, 黏液丝:1+/HP; 血液分析: 中性粒细胞数:9.49X10血小板计数:358.
00x109/白细胞计数:13.27X109/L;免疫功能检测: B1球蛋白:8.1% B2球蛋白:
7.2% Y球蛋白:10.7% 免疫球蛋白A:5.05 /L;HLA-B27:阳性;大便潜血:阳性;24h尿蛋白
总量:251.44mg/24h;病毒筛查、ANA谱,ANCA,甲状腺功能、肌钙蛋白I未见明显异常。腰
椎正侧位: 腰椎骨质未见异常。 腰3/4椎间隙略窄, 结合临床。 双肾及肾动脉超声: 双肾、
双肾动脉声像图未见明显异常。 骶髂关节CT未见明显异常。 住院期间给予减少尿蛋白、 改
善循环、 降脂、 保肝、 抗感染等对症支持治疗, 现患者病情稳定, 准予今日出院。
出院诊断:1.慢性肾小球肾炎2.支气管炎3.高血压病(2级很高危)4.青光眼5.
肝功异常
出院情况: 患者未述明显不适, 无咳嗽、 咳痰, 无发热、 畏寒, 无 胸闷、 气短, 无
关节痛及骨痛, 饮食、 睡眠可, 大便无异常。 查体: 双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿性哕
音.心律齐,心音 低钝, 未闻及杂音。 腹软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未及。 双下肢无
水肿.20190319血液分析:血红蛋白:139g/,白细胞计数:9.23X109/L;肝功:谷丙转
氨酶:67U/L, 谷草转氨酶:21U/L;
出院医嘱: 1.注意休息, 避免劳累及感染,低盐优质蛋白饮食, 注意监测血压;
2.田院带药)葡醛内酯片0.2gtid(一次2片,一天3次),缬沙坦胶囊80
mg q12h(一次1片,一天2次), 氟伐他汀钠胶囊80mg qn (1次1片, 每晚1次)
3.2周后门诊复查肝肾功、24小时尿蛋白定量,不适随诊。
今日与患者 (或家属) 就上述情况进行了沟通, 并作了详细解释, 患者(家属) 己
充分理解, 表示同意。
医师签名:
构瑞价
患者(或代理人) 签名:
第1页老师帮我看看我的病情
2019-03-21 19:06:37